지난 7월9일부터 본보에서 집중기획취재하고 있는 교보생명보험(주)의 보험금 분쟁이 새로운 국면에 접어들었다. 이로서 보험금 지급사유가 발생하면 해당보험약관을 확대해석하여 보험금 지급함이 마땅함에도 우선 보험금 지급을 안 하고 보자는 식의 보험사 관행에 쐐기를 박을 것인지가 관심이 됐다.

제보자는 분젱이 된 피보험자인 송 모씨의 사망이 자연사인가? 재해사인가?에 대한 보험금 분쟁조정신청서를 금융감독원 금융 분쟁조정위원회에 제출했다고 알려왔다.

그는 해당보험약관 153페이지 제35조(분쟁의 조정)‘계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원에 조정을 신청할 수 있습니다’란 규정에 따른 것으로 보험조정신청을 받은 금융감독원은 동 약관 제37조(약관의 해석)‘1)회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며---2)회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석 합니다’란 규정을 “어떻게 해석 결정을 내릴지가 관건이다”고 말했다.

해당보험약관 재해분류표(156페이지)에도 17. ‘기타 불의의 호흡위협(W75-W84)" 24. '기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출(X58-X59) 등으로 인한 사망은 재해사망임을 표시하고 있음에도 부검감정서상 사인이 ’청장년급사증후군‘인 사망사건을 일반적인 자연사망으로 결정 일반사망으로 인한 책임준비금 40여만원만 지급하겠다는 것은 무조건 보험금을 지급 안하고 보겠다는 보험사의 횡포가 아니냐고 주장했다.

질병분류표에도 나타나지 않는 청장년급사증후군

또 그는 보험수익자가 재해사망임을 입증해야 한다는 교보생명측의 주장에 대해 제보자는 “보험금신청인이 사인을 밝힐 수 있는 최선의 조치인 부검을 의뢰 부검감정서를 제출했고 부검감정서상 사인이 사망에 이르게 한 유인이 이것이다고 하지도 않았고 사망기점을 설명 할 수 있는 만족할 만한 학설도 없는 또 질병분류표에도 명시되지 않은 ‘청장년급사증후군’에 의한 사망으로 표기돼 있다는 점을 들어 보험사가 약관을 임의로 해석 했다고 거듭 말했다.

그는 계속해서 교보생명측의 “보험약관상 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로 정의하고 있으나 다만, 질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니하여 재해의 요건에서 제외하고 있다”는 주장에 대해,

대법원 1991년 6월 25일 90다12373판례 “생명보험계약상의 보험약관 지급사유인 재해를 ‘우발적인 외래의 사고’라고 정의하고 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다고 규정하고 있는 경우에 있어 피보험자가 방 안에서 술에 취하여 선풍기를 틀어놓고 잠을 자다가 사망한 것을 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한 원심판결에 심리를 다하지 아니하거나 보험약관의 해석에 관한 법리를 오해한 위법이 있어 원심 파기했던 사례를 들어 보험약관에서 말하는 외인이란 피보험자의 질병이나 체질적 요인이 아닌 사유를 의미한다고 볼 것이므로 피보험자의 사망 사인인 청장년급사증후군은 외인에 해당한다”고 했다.

확연한 증빙없이 임의의 약관해석은 잘못

제보자는 “분명 부검감정서에도 피보험자의 혈중 알코올 농도가 0.05%미만으로 기재돼 있는 점, 부검은 사망일로부터 3일이 지난 25일에 이루어진 점 등으로 보아 사망 전날 많은 양의 음주가 있었으리라고 추정되는 점, 부검감정서상 청장년증후군은 사망기전을 설명할 수 있는 만족할 만한 학설이 없다고 되어 있고 부검 소견 상 사인과 연관시킬만한 어떠한 소견도 보지 못 했다고 기재돼 있는 점, 부검감정서상 청장년급사증후군에 의한 사망은 내인성 급사를 말하며 내인성 급사는 어떠한 충격이 가해졌을 때 잘 일어난다고 돼 있고 이에 이르게 하는 유인으로 외력에 의한 손상, 과로, 운동이나 중노동, 과음, 과식 등 육체적인 자극이나 흥분, 기쁨, 슬픔, 분노, 경악 등의 정신적인 자극 등 모든 종류의 스트레스가 해당된다고 기재돼 있는 점, 보험약관 재해분류표(약관 156페이지)17.기타 불의의 호흡 위협(W75-W84) 24. 기타 및 상세불명의 요인에 불의의 노출(X58-X59) 등이 재해로 분류되어 있음에도 “자연사망으로 결정한 것은 잘못 된 결정이다는 것.

마지막으로 제보자는 “피보험자가 사망 전날 다량의 음주를 했고 사망지인 서울에 간 것이 일자리를 알아보러 간 상황으로 보아 많은 외적인 스트레스가 있는 상태에서 잠을 자다가 알지 못하는 불의의 외력에 의한 호흡곤란으로 사망하였기에 이는 재해에 의한 사망이다”며 “보험 분쟁 대상사인 교보생명측이 보험수익자가 인정하는 자연사라는 입증을 하지 않는 한, 한발 더 나아가 분쟁 당사자간 서로의 주장을 입증하지 못하면 보험 계약한 고객과 소비자에게 유리하게 판결하는 최근의 판례 등을 감안 합당하고 정당한 조정을 기대한다"고 기대감을 표시했다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회의 기능

이에 대해 보험소비자협회의 김미숙회장은 "금융감독기구설치등에 관한 법률에 의거 보험계약자피보험자 등 보험소비자와 보험회사간의 거래에서 발생한 부당한 피해를 구제하기 위한 목적으로 금융감독원은 금융분쟁조정위원회를 설립 운용하고 있는데, 이를 통해 민원 의뢰자는 비용부담 없이 신속 공정한 심리를 받을 수 있다"며

"금융감독기구설치등에 관한 법률 제51조에 의하여 금융감독원에 법조계금융계학계소비자단체 등 각계 대표자로 구성되는 「금융분쟁조정위원회」를 설치하여 금융감독원의 검사대상기관과 금융수요자 기타 이해관계인 사이에 발생하는 금융관련 분쟁을 심의 의결하고 있으며, 본 위원회의 조정안을 당사자들이 수락한 경우에는 금융감독기구설치등에 관한 법률에 의해 재판상 화해와 같은 효력을 인정받게 된다. 단, 당사자들중 어느 일방이 조정안을 수용하지 않을 경우는 조정안의 효력이 자동적으로 상실되게 된다'고 말했다.

또 김회장은 "분쟁조정신청이 접수되면 당사자의 진술과 해당 금융기관에 대한 사실조사를 하게 되고 그 결과에 따라 당사자간 합의 권고, 금융분쟁조정위원회의 조정 결정, 기각, 각하 등으로 처리되며, 처리기간은 분쟁조정신청건의 경우 30일내 처리를 하게 되나 조사에 소요되는 기간에 따라 민원처리기간이 다소 변동되기도 한다"며 "보험분쟁이 발생하면 1차적으로 금융감독원에 분쟁조정을 신청하는 것이 첩경일 수도 있다"고 덧붙였다.