정부는 정홍원 국무총리 주재로 26일(수) 제2차 사회보장위원회(위원장: 국무총리)를 열고 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’과 ‘부적정 급여관리 개선방향’을 확정하고 과중한 업무와 스트레스에 시달리는 사회복지전담공무원 사기진작 방안을 논의하였다.

* 사회보장위원회: 기재부·복지부 등 14개 부처 장관과 복지·보건·고용·경제 등 사회 각 분야의 민간위원 15명 등 총 30명으로 구성

정 총리는 “국민행복은 의료비 걱정을 크게 하지 않고 안심하고 생활할 수 있는 환경에서 시작된다”면서 “4대 중증질환의 건강보험 보장강화 역시 정부의 주요 국정과제인 만큼 속도감 있게 추진해 나가야 한다”고 강조했다.

* 4대 중증질환 보장 강화 계획
- 심장질환에 대한 MRI검사, 고가 항암제 및 방사선 치료도 건강보험 적용
- 비필수적 최신 의료서비스도 건강보험에서 일부 지원(선별급여도입)
- 선택 진료비, 상급병실료, 간병비 등 비급여도 올해 말까지 환자부담 완화를 위한 제도개선안 마련
- 건강보험 재정상황을 고려해 4대 중증 질환부터 건강보험을 우선 확대하고 다른 질환도 단계적으로 확대

과중한 의료비로 가계에 큰 부담이 되고 있는 ‘4대 중증질환’에 대한 건강보험급여를 필수급여, 선별급여, 비급여로 분류하고 거의 모든 의료서비스에 건강보험을 적용한다.

* 2011년 기준으로 건강보험 진료비가 연간 500만원 이상 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지

< 필수급여 >

우선, 4대 중증 치료를 위해 꼭 필요한 의료서비스 범위를 확대해 건강보험 ‘필수 급여’에 포함시켜 모두 급여화한다.

기존에 암, 뇌, 척추질환에만 적용되던 MRI 검사를 심장질환에까지 확대하기로 하였으며 생존률 개선 효과가 큰 고가 항암제, 희귀난치성질환 치료제, 수술시 사용되는 치료재료도 건강보험을 적용하기로 하였다.

* 필수급여 위주로 의료 이용시 법정 본인부담금은 5~10%

< 선별급여 >

카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등 비용대비 치료효과는 낮으나 사회적 수요가 높은 최신 의료에는 ‘선별급여’를 도입하여, 건강보험에서 일부 비용을 지원한다.

비필수적 의료임을 감안, 의료기술에 따라 일정부분(예: 50~80%)을 본인이 부담하며, 3년마다 선별급여대상을 재평가하여 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정한다.

새로 개발된 신의료기술은 합리적 진입기준을 마련하여 급여화한다.

(선별급여) 의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료효과 개선보다는 의료진 및 환자편의 증진 목적의 의료 등(예: 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등)

* 본인부담 차등화 : 비필수적의료인 점 감안, 건강보험에서 일부(예: 50~80%, 대체가능의료행위 수가 등) 지원(본인부담상한제 적용 배제)

* 정기적 재조정 : 3년마다 재평가, 비용효과성이 향상되거나 사회적 수요가 큰 의료는 필수급여 전환, 본인부담 조정 등 사후관리

* 가격설정 : 지나친 저가격 책적으로 의료 발전에 저해되지 않도록 의료기술 특성을 감안한 다양한 가격방식 적용

* 수가조정 : 선별급여 도입으로 고가 의료서비스 가격이 인하되는 경우, 대체가능한 현행 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정

< 비급여 >

미용·성형 등 치료와 무관한 의료서비스는 계속 ‘비급여’로 두나 선택진료비·상급병실료·간병비 등 ‘3대 비급여’는 환자부담 완화를 위해 올해 말까지 별도의 제도개선 방안을 마련한다.

< 기대 효과 >

이번 ‘4대 중증질환 보장 강화 방안’으로 필수급여의 확대와 함께 미용·성형 등 일부 항목을 제외한 의료에 대해서도 선별급여를 받을 수 있어 환자의 진료비 부담이 크게 줄어들 것으로 기대된다.

2013년 기준으로 1인당 94만원(총액: 1조5천억원, 선택진료비·상급병실료 제외)인 4대 중증질환자(159만명)들의 부담금이 34만원(총부담금 5,400억)으로 64% 감소한다.

* 부담 총액 5,400억 : 필수급여 본인부담금 600억+선별급여 본인부담 3,800억+비급여 1,000억

정 총리는 “늘어나는 재정은 건강보험 누적적립금 및 건강보험재정의 효율적 관리 등을 통해 마련하고, 건강보험료 인상은 최소화 되도록 하겠다”고 밝혔다.

<부적정 급여관리 개선방향>

정부는 최근 논란이 되고 있는 복지급여 부정수급을 사전에 예방하기 위해 기관 간 정보공유를 확대·개선하고, 공익신고자 포상제도를 확대 시행한다.

* 현재 건강보험, 요양보험, 고용보험, 산재보험, 장애인고용장려금 등에서 도입 중

부적정 급여기관의 정보공개, 불법·부당 기관 공표제도 확대 등을 통해 처분의 실효성을 높이고 처벌도 강화한다.

* 불법·부당 기관 공표제도 : 현재 도입된 건강보험 요양기관, 어린이집(‘13.12월 시행) 외에 노인장기요양기관 등으로 확대 추진

이용자 인권·안전 강화 및 서비스 품질 제고를 위해 사회복지시설장의 자격요건을 강화하는 등 이용자 인권·안전을 강화하고, 품질기준 마련 및 체계적 평가 등을 통한 서비스 품질 제고 등을 종합적으로 추진한다.

정홍원 총리는 “부당하게 지원금, 보조금 등을 받는 사례는 ‘국민의 세금을 헛되이 하는 범죄행위’”라면서 “중복과 누수 없이 꼭 필요한 사람에게 복지서비스가 올바르게 전달되도록 정책집행 현장을 철저히 점검하라”고 지시하였다.

<사회복지전담공무원 사기진작 방안>

열악한 환경의 최일선에서 근무하고 있는 사회복지공무원의 사기제고와 근무여건 개선을 위해 인력확충, 승진기회 확대, 업무분장의 합리적 개선, 폭언·폭행으로부터 보호 등 다양한 방안이 논의되었다.

회의에서 논의된 내용을 바탕으로 관계 부처가 구체적 실행계획을 세워 차기 사회보장위원회에 보고하기로 하였다.