교보생명이 쥔 쪽은 칼끝 아님 칼자루
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교보생명이 쥔 쪽은 칼끝 아님 칼자루
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[기획취재5보]청장년급사증후군에 의한 사망은 자연사망이다.

^^^▲ 대전 선화동에 소재하는 교보생명 대전 중부센타 빌딩전국 곳곳에 거대한 교보생명 빌딩은 세워졌다.
ⓒ 뉴스타운^^^

교보생명보험(교보생명보험#뉴스타운)이 쥐고 흔드는 칼이 칼끝일까? 아니면 칼자루 일까? 거대 생명보험사중 하나로 한국능률협회가 수여하는 고객만족경영대상을 5년 연속 수상 능률협회 명예의 전당에 두번째로 헌정된 교보생명이 고객과의 한판 싸움에 휘말려 결과에 따라 오랜 역사속의 교보생명이 x물을 뒤집어 쓸 수도 있게 됐다.

만 25살의 건장한 청년이 어느 날 갑자기 사망을 했다. 그동안 지병이 있지도 않던 그야말로 건강한 청년이 부검의사의 소견대로 ‘청장년급사증후군’으로 급사를 했고, 보험사인 교보생명에서는 피보험자의 사망이 자연사에 해당되는 일반사망에 대한 책임준비금만을 지급하기로 결정했다.

만 25살의 건장한 청년 사망이 자연사인가? 아니면 재해사인가? 의 여부가 보험사와 상속인간 분쟁 핵심으로 상속인이 보험사를 상대로 분쟁조정과 소제기를 계획하고 언론사 제보, 소비자 단체와 연계, 자료 조사 등 전면전을 벌이고 있어 화제다.

일반적으로 일반인들은 사망을 둘로 구분하는데 나이 들고 병들어 사망에 이른 자연사와 자연사에 반대되는 개념인 재해사이다. 제보자는 “꿈에서 조차 생각해본 적이 없던 건강하던 자식이 만 25살 때 급사했는데 이것이 자연사라니 말이 안 되는 처사로 그동안 말 못하고 당하기만 한 보험계약자들을 위해서라도 일전을 벌이겠다”고 각오를 밝혔다.

(사례 5)애매모호한 보험금 지급결정

피보험자인 송모씨가 가입한 보험은 교보생명보험(주)의 ‘무배당 교보 웰빙 건강보험’으로 보험증권상에 나타난 바는 1형 암 보장형 월 보험료 22,200원, 2형 질병 보장형 월 보험료 18,000원, 3형 재해 보장형 월 보험료 15,200원, 무배당 입원 특약 2형 월 보험료 11,700원 해서 월 납입보험료가 67,100원이다.

금번 피보험자의 급사에 따라 교보생명측은 지급할 보험금이 2형 질병 보장형에 해당되는 ‘최초로 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단 확정시’(각 1회에 한함)에 해당되는 보험금 지급금액 2천만원이나 보험가입기간이 1년 미만이라 50%에 해당되는 1천만원이고 일반사망에 준하는 책임준비금 40여만원을 지급 결정하였다.

보험사인 교보생명에서는 부검감정서상 ‘심장에서 기인한 급사 가능성도 배제하지 못함“이라는 부검의사의 소견을 토대로 급성심근경색으로 판단 상기와 같이 결정을 했다고 한다.

제보자는 “급성심근경색으로 인한 진단자금 지급은 인정할 수 있다”며 “제보자가 제기하고자 하는 부분은 바로 3형 제해보장형의 사망에 대한 것으로 여기에는 보험증권상에 사망에 대한 지급기준이 나오는데 ‘교통재해를 직접원인으로 사망 시 5천만원, 교통재해 이외의 재해를 직접원인으로 사망 시(일반재해 사망 시) 2천만원을 지급하도록 되어 있어 피보험자의 사망이 교통재해 이외의 재해사망인 일반재해사망으로 보아 2천만원이 지급돼야 한다”고 주장했다.

부검감정서상 사인은 “청장년급사증후군으로 생각되며, 심장에서 기인한 급사가능성도 배제하지 못함”으로 되어 있어 심근경색 급사가능성이 있다는 뜻이지 심근경색으로 사망에 이르렀다는 확답은 아니다. 어찌 보면 사망 후 부검에 의해 심근경색이 진단되었다고 봄이 옳아 보험증권상 2형 질병 보장형에 해당되는 1천만원 지급결정에는 동의한다는 것.

그러나 사망에 이른 것은 청장년급사증후군이며 이는 부검감정서 참고사항에 잘 설명되어 있다. 다음은 부검감정서상에 표기된 참고사항 전문이다.

1.청정년급사증후군은 원인 불명의 내인성 급사를 말하는 것으로 10대 후반에서 40세정도 사이의 청장년에서 주로 발생함. 계절적으로는 5월에서 7월 사이에 많이 발생하며 수면 중 특히 2시에서 4시 사이에 잘 발생하는데 사망기점을 설명할 수 있는 만족할만한 학설이 아직까지 없으며, 부검소견상 사인과 연관시킬만한 어떠한 소견도 보지 못함.

2.내인성 급사는 어떠한 자극이 가하여졌을 때, 잘 일어나는데 이러한 자극을 원인과 대비하여 유인이라고 부르며 이러한 유인으로는 외력에 의한 손상, 과로, 운동이나 중노동, 과음, 과식 등 육체적인 자극이나 흥분, 기쁨, 슬픔, 분노, 경악 등의 정신적인 자극 등 모든 종류의 스트레스가 해당될 수 있음.

상속인의 이같은 주장에 대해 보험사인 교보생명에서는 (무)교보웰빙건강보험 2형 약관 제14조(”뇌출혈”, “급성심근경색증”의 정의 및 진단확정)에서 뇌출혈 또는 급성심근경색증의 진단확정은 전문의 자격을 가진 자에 의한 병리학적 소견, 세포학적 소견, 이학적 소견, 임상학적 소견 및 수술 소견의 전부 또는 그 중의 일부로 되어 있어야 한다고 정하고 있다“며

“의학적으로 급성증상이 발생하여 1시간 이내에 사망하는 경우를 돌연사한 것으로 인정되며, 이러한 돌연사 원인의 80%가 협심증이나 심근경색 등의 관상동맥질환으로 알려져 있는 점, 부검감정서상에 심장 관상동맥에서 최대 70% 가량의 관상동맥경화 소견이 있고, 심장의 관상동맥경화에서 기인한 급사의 가능성도 완전히 배제할 수 없다는 부검의 견해가 확인된 점, 상기 약관에서 급성심근경색 진단확정에 대해 전문의 자격을 가진 자에 의한 임상학적 소견에 의한 진단까지 진단확정된 것으로 인정하고 있는 점 등을 고려할 때, 달리 급성심근경색 이외의 질환으로 사망하였음을 반증하기 어려운 본건은 급성심근경색 진단으로 간주하여 진단비를 지급하는 게 타당할 것으로 판단돼 현재 질병치료비 1,000만원 지급 지시된 상태이다.”고 밝혔다.

이어 보험사는 “보험약관상 재해라 함은 우발적인 외래의 사고로 정의하고 있으나 다만, 질병 또는 체질적인 요인이 있는 자로서 경미한 외부요인에 의하여 발병하였거나 또는 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외부요인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니하여 재해의 요건에서 제외하고 있고, 교보웰빙건강보험 3형 약관 제17조(보험금의 종류 및 지급사유)에서는 보험기간중 책임개시일 이후에 교통재해분류표(별표3 참조)에서 정하는 교통재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 교통재해사망보험금을, 교통재해 이외의 재해를 직접적인 원인으로 사망하였을 때 일반재해사망보험금을 지급한다고 명시하고 있는 바, 고객께서 주장하시는 바와 같이 재해관련 사망보험금이 지급되기 위해서는 피보험자의 사망원인이 우발적인 외래사고인 재해를 직접적인 원인으로 발생한 것인지가 명확히 확인되어야 할 것이다”며

“그러나, 사망한 채 발견된 피보험자의 부검결과를 살펴보면, 특기할 외상이나 약물 및 독물 성분이 검출되지 않았고 사인을 청장년급사증후군(원인 불명의 내인성 급사를 말하는 것으로 10대 후반이나 40세 정도 사이의 청장년에서 주로 발생함)으로 생각하고 있어 재해사망으로 추정될 만한 의학적 증거나 객관적 사고가 입증된 것으로 보기는 무리가 있다“는 답변을 했다.

즉 보험사인 교보생명에서는 피보험자의 사망원인이 우발적인 외래사고인 재해를 직접적인 원인으로 발생한 것인지가 명확히 확인이 안 되고, 부검감정서상으로도 재해사망으로 추정될 만한 의학적 증거나 객관적 사고가 입증된 것으로 보기에 무리가 있다는 점을 들어 자연사망에 준하는 책임준비금 지급 결정이 옳다는 주장을 하고 있다.

자연사망에 해당한다는 입증 보험사가 해야

이에 제보자는 사망한 송모씨의 부검감정서에 나타난 바처럼 “심장에서 기인한 급사가능성도 배제하지 못함”으로 되어 있어 반드시 그로 인해 사망했다는 소견이 아니며 청장년급사증후군에 의한 사망인데 청장년급사증후군은 “사망기점을 설명할 수 있는 만족할만한 학설이 아직까지 없으며, 부검소견상 사인과 연관시킬만한 어떠한 소견도 보지 못함”으로 돼 있다는 점을 강조했다.

또 청장년급사증후군은 원인불명의 내인성 급사를 말하며 내인성 급사는 어떠한 자극이 가하여졌을 때, 잘 일어나는데 이러한 자극을 원인과 대비하여 유인이라고 부르며 이러한 유인으로는 외력에 의한 손상, 과로, 운동이나 중노동, 과음, 과식 등 육체적인 자극이나 흥분, 기쁨, 슬픔, 분노, 경악 등의 정신적인 자극 등 모든 종류의 스트레스가 해당될 수 있다는 설명으로 송모씨의 사망이 부검감정서에서 자연사가 아님을 밝히고 있다는 주장이다.

즉 제보자는 “상속인이 사인을 밝힐 수 있는 최대한의 조치(적극적인 행위)로 부검감정서를 통한 입증을 통해 제해사망이라는 주장을 했고 부검감정서상 자연사란 확증이나 소견이 없는 만큼 재해사에 해당된다”며 “보험사가 결정한 일반사망을 주장하려면 피보험자의 사망이 일반사망에 해당한다는 증명을 보험사가 해야 한다”고 주장했다.

송 모변호사는 “(대법원 90다12373판례) 보험약관에 재해를 ‘우발적인 외래의 사고’ 라고 정의하고 질병, 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외인에 의하여 발병하거나 그 증상이 더욱 악화되었을 때에는 그 경미한 외인은 우발적인 외래의 사고로 보지 아니한다고 규정하고 있는바, 여기서 말하는 외인이란 피보험자의 질병이나 체질적 요인이 아닌 사유를 의미 한다”는 판례를 말해주었다.

보험사와의 이같은 분쟁내용을 접한 한 네티즌은 “지금까지 보험사에게 있어 보험계약자는 봉이었다. 보험사는 나날이 거대해져 살이 찌고 있으며 계약자들의 보험사들의 힝포에 대한 원망도 동시에 늘어가고 있다. 보험사는 보험금 지급사유가 발생하면 무조건 안주려고만 한다”며 “보험시장 개방으로 질과 서비스, 신속한 처리를 앞세운 외국계 보험사가 보험시장을 잠식하고 있는 이때 금번 분쟁사건이 계기가 돼 보험사의 주인인 보험계약자가 제대로 보험을 알고 말 그대로 주인이 돼서 제대로 보험에 대해 혜택 받는 계기가 되었으면 좋겠다”고 기대감을 나타냈다.

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보엄사 2005-07-25 07:45:04
그래서 시장개방되어야 합니다/
화장실갈때와 나올때 다른곳이 바ㅣ로 보엄사죠

사기단한테 사기당하고,멀쩡한 계약자를 의심하는곳이 한국보엄사입니다..
그래서 報掩사 입니다.
메인페이지가 로드 됐습니다.
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